MAKALAH PROSES KEPERAWATAN: (Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi, Evaluasi, Dokumentasi)

selamat datang di blog saya. ini adalah salah satu tugas kuliah saya. sudah lama sekali sejak terakhir kali saya bermain blogger. jadi ini coba-coba, hitung-hitung buat belajar juga.

tapi perlu diketahui, makalah ini saya kerjakan 90% mengetik walau materi dari makalah ini semuanya saya ambil dari materi yang telah disampikan oleh dosen saya Bapak Hadi (salam pak) dan Ibu Evi (salam bu). 

disini saya memudahkan sahabat blogger untuk mengakses, jadi jika sahabat blogger mungkin menggunakan website saya untuk dijadikan bahan referensi mohon untuk mencantumkan alamat (link dan profil) secara lengkap. dan untuk lebih mudahnya (jika tulisannya amburadul), file makalahnya juga bisa di download di link yang sudah saya sediakan di bawah , silakan scroll down. terimakasih sudah mampir

MAKALAH PROSES KEPERAWATAN

Makalah ini Diajukan Kepada Bapak Hadi Santoso, S.ST., M. M.

Sebagai Persyaratan Mengikuti Bimbingan Mata Kuliah Konsep Dasar Keperawatan II

Di Susun Oleh :

Nama         : Lila Lailatus Solechah

NIM           : A2R17004

PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN / I-A

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, Yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga dalam penyusunan makalah ini dapat diselesaikan. Dalam penyusunan Makalah ini, penulis mengalami berbagai kendala dan kesulitan, namun berkat Rahmat Allah SWT yang disertai kesabaran, ketekunan, dan usaha serta bantuan dari berbagai pihak yang telah tulus ikhlas baik fasilitas tenaga dan pikiran sehingga makalah yang berjudul “PROSES KEPERAWATAN” dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, saran dan kritik yang bersifat konstruktif diharapkan, demi terciptanya tujuanyang ingin dicapai. Atas bantuan dan kritikan seta saran dari semua pihak, maka penulis mengucapkan terima kasih. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Tulungagung,      8        Juli   2018

                                                        Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL 

KATA PENGANTAR.. ii

DAFTAR ISI. iii

BAB I PENDAHULUAN.. 1

1.1.     Latar Belakang. 1

1.2.     Rumusan Masalah. 1

1.3.     Tujuan Penulisan. 2

BAB II PEMBAHASAN.. 3

2.1.     Pengertian Proses Keperawatan. 3

2.2.     Tahap Pengkajian Keperawatan. 3

2.3.     Tahap Diagnosa Keperawatan. 5

2.4.     Tahap Intervensi Keperawatan. 7

2.5.     Tahap Implementasi Keperawatan. 9

2.6.     Tahap Evaluasi Keperawatan. 9

2.7.     Tahap Dokumentasi Keperawatan. 11

BAB III PENUTUP.. 16

3.1.     Kesimpulan. 16

3.2.     Saran. 16

DAFTAR PUSTAKA.. 17

BAB I PENDAHULUAN

1.1.       Latar Belakang

Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan.

Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan.

Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien.

Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.

1.2.       Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas didapatkan rumusan masalah sebagai berikut:

1.2.1.           Apa itu proses keperawatan?

1.2.2.           Bagaimana tahap pengkajian proses keperawatan itu?

1.2.3.           Bagaimana tahap diagnose proses keperawatan itu?

1.2.4.           Bagaimana tahap perencanaan proses keperawatan itu?

1.2.5.           Bagaimana tahap impelmentasi proses keperawatan itu?

1.2.6.           Bagaiman tahap evaluasi proses keperawatan itu?

1.2.7.           Bagaimana tahap pendokumentasian proses keperawatan?

1.3.       Tujuan Penulisan

Berdasarkan rumusan masalah di atas didapatkan tujuan sebagai berikut:

1.3.1.           Mengetahui apa itu proses keperawatan

1.3.2.           Mengetahui bagaimana tahap pengkajian dalam proses keperawatan

1.3.3.           Menegtahui bagaimana tahap diagnose dalam proses keperawatan

1.3.4.           Mengetahui bagaimana tahap perencanaan dalam proses keperawatan

1.3.5.           Mengetahui bagaimana tahap implementasi dalam proses keperawatan

1.3.6.           Mengetahui bagaimana tahap evaluasi dalam proses keperawatan

1.3.7.           Mengetahui bagaimana tahap pendokumentasian dalam prose keperawatan

 

BAB II PEMBAHASAN

1.        

2.        

2.1.       Pengertian Proses Keperawatan

 Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien merupakan salah satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada klien.

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama dengan klien dalam menentukan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian, merumuskan diagnose, merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien. Lalu kelima proses tersebut didokumentasikan oleh perawat pada sebuah catatan keperawatan.

2.2.       Tahap Pengkajian Keperawatan

Tahap pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Aktifitas Pengkajian keperawatan meliputi :

2.2.1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah proses mendapatkan informasi tentang status kesehatan klien. Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status kesehatan klien.

1.    Tipe Data

Tipe pada saat pengumpulan data berupa Data Subjektif (data yang didapatkan dari pasien berupa keluhan yang dinyatakan dari pasien pada saat itu), dan Data Objektif (data yang didapatkan oleh perawat secara langsung dan bisa diukur / dilihat).

2.    Karakteristik Data

Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan.

3.    Sumber Data

Sumber data dapat berupa primer atau sekunder. Data primer berasal dari klien sendiri, sedangkan data sekunder bapat didapatkan dari orang terdekat klien, catatan klien, riwayat penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan diagnostic, catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, dari perawat lain dan dari kepustakaan.

4.    Metode Pengumpulan Data

Data dapat dikumpulkan dengan mewawancarai klien, dengan observasi atau melakukan pemeriksaan fisik.

Disamping itu, masalah-masalah yang mungkin terjadi pada saat mengumpulkan data yang juga harus dihindari perawat yaitu :

1.    Ketidakmampuan perawat dalam mengorganisasi data.

2.    Kehilangan data yang telah diperoleh.

3.    Data yang diperoleh tidak relevan.

4.    Adanya duplikasi data.

5.    Salah mempersepsikan data.

6.    Data yang tidak lengkap.

7.    Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.

8.    Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.

2.2.2. Validasi Data

Validasi data adalah upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyek dan data obyek yang didapat dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal.

Data yang perlu di validasi adalah data yang abnormal / di ragukan keabsahannya.

2.2.3. Organisasi Data

Organisasi data yaitu mengelompokkan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah.

Cara mengelompokkan data :

1.    Berdasarkan sistem tubuh.

2.    Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3.    Berdasarkan teori keperawatan.

4.    Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

2.2.4. Identifikasi Pola / Masalah

Identifikasi masalah merupakan langkah terakhir dari tahap pengkajian dengan jalan melakukan prosesing data / analisa data, yang merupakan proses intelektual yang meliputi : mentabulasi, menyeleksi, mengklarifikasi, menginterpretasi serta membuat kesimpulan.

Hasil dari Analisa data akan mendapatkan pernyataan “Diagnosa Keperawatan”.

Format Pengumpulan Data :

1.             Identitas Klien

Meliputi nomer regristasi, nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, status perkawinan, agama, Pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit (MRS), tanggal pengkajian, jaminan kesehatan dan penanggung jawab.

2.             Riwayat Keperawatan / Kesehatan

Meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga (genogram), riwayat kesehatan lingkungan, riwayat psikososial, riwayat tumbuh kembang, riwayat imunisasi dan riwayat persalinan.

3.             Pola Fungsi Kesehatan

Meliputi pola persepsi-pemeliharaan kesehatan, pola aktivitas-latihan, pola nutrisi-metabolisme, pola eliminasi, pola istirahat-tidur, pola kognitif-perceptual, pola toleransi-koping stress, persepsi diri-konsep diri, pola seksual-reproduksi, pola hubungan-peran, pola nilai keyakinan.

4.             Pemeriksaan

Meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

5.             Tanda tangan perawat yang mengkaji dan tanggal.

2.3.       Tahap Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai respons individu (klien dan masyarakat) tentang kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat.

2.3.1. Tujuan Diagnosa Keperawatan

1.    Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehingga dapat terbentuk jalinan informasi dalam persamaan persepsi.

2.    Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat sehingga pemilihan intervensi lebih aktual dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi.

3.    Menciptakan standar praktek keperawatan.

4.    Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

2.3.2. Komponen Diagnosa Keperawatan

1.    Problem (P) atau Label Diagnostik  : menggambarkan problem kesehatan klien atau respon untuk dilakukan terapi oleh perawat.

2.    Etiologi (E) atau Faktor-Faktor yang Berhubungan. Mengidentifikasi satu atau lebih kemungkinan penyebab, memberikan arah kepada terapi keperawatan yang diperlukan dan memampukan perawat memberikan asuhan secara individual.

3.    Defining Characteristics (Batasan Karakteristik) adalah sekelompok tanda dan gejala / sygn & symtomp (S) yang mengindikasikan hadirnya label diagnostic.

2.3.3. Tipe-Tipe Diagnosa Keperawatan

1.    Diagnosa Aktual :

adalah masalah klien yang hadir saat pengkajian keperawatan. Berdasarkan adanya tanda dan gejala. Komponen : P + E + S

Contoh : Nyeri Akut berhubungan dengan Proses Inflamasi sendi ditandai Pasien mengatakan ” Lutut saya nyeri sekali sejak kemarin sore”

2.    Diagnosa Keperawatan Risiko :

adalah penilaian klinis bahwa masalah tidak eksis, tetapi hadirnya faktor-faktor risiko mengindikasikan bahwa sebuah masalah sepertinya berkembang kecuali jika perawat melakukan intervensi. Komponen : P + E

Contoh : Risiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan infuse

3.    Diagnosa Keperawatan  Sejahtera (Wellness)

menggambarkan respon-respon individu, keluarga atau komunitas kepada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi yang memiliki suatu kesiapan untuk ditingkatkan. Komponen : P (label diagnostik)

Contoh : Potensi Peningkatan Kesejahteraan Spiritual

4.    Diagnosa Keperawatan Kemungkinan

Kemungkinan  adalah suatu yang mana hadirnya masalah kesehatan tidak lengkap atau tidak jelas, memrlukan data lebih untuk mendukungnya. Komponen : P + E

Contoh : Kemungkinan terjadi gangguan mobilitas berhubungan dengan pemasangan infuse.

5.    Diagnosa Keperawatan Sindrom

adalah diagnosa yang terdiri atas sekelompok diagnosa keperawatan yang lain.

Komponen    : P

Contoh : Sindrom disuse. (Diagnosa ini terdiri atas : risiko infeksi, risiko kerusakan jaringan kulit, risiko intolerans aktivitas, risiko perlukaan,  risiko konstipasi, dll.)

2.3.3.1.    Masalah Kolaboratif

Semua masalah kolaboratif (multidisiplin) dimulai dengan label ” Potensial Komplikasi (PK). Perawat sebaiknya menulis baik komplikasi yang akan terjadi dengan penyakit atau tindakan yang akan menimbulkannya.

Contoh : Potensial Komplikasi Trauma Kepala : Peningkatan tekanan Intrakranial

Saat memonitor sekelompok komplikasi, perawat menyatakan penyakit dengan diikuti daftar komplikasinya

Contoh : Potensial Komplikasi Kehamilan-dengan Hipertensi : kejang, fetal distress, edema pulmonal, gagal liver / ginjal, kelahiran prematur, perdarahan intrakranial

a.        

b.        

b.1.        

b.2.        

b.3.        

2.4.       Tahap Intervensi Keperawatan

1.       

2.       

2.1.       

2.2.       

2.3.       

2.4.       

2.4.1.      Komponen

1.   Menentukan Prioritas Diagnosa Keperawatan

-       Berdasarkan tingkat kegawatan

a.    Prioritas Tinggi = keadaan yang mengancam jiwa

b.    Prioritas Sedang= keadaan yang mengancam kesehatan

c.    Prioritas Rendah = sesuatu yang meningkat dari kebutuhan perkembangan normal, atau sedikit memerlukan pertolongan perawat.

-       Dapat memakai teori Maslow

-       Dll.

2.   Menentukan Tujuan dan Hasil yang Diharapkan

Syarat tujuan = dapat diobservasi.

Komponen tujuan = subjek, kata kerja yang dapat diukur, hasil, kriteria, target waktu.

Beberapa literatur membedakan antara Tujuan dan Kriteria Hasil (Outcome).

-       Tujuan --> merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnose keperawatan.

-       Kriteria Hasil (outcome) --> merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai / tidak (lebih spesifik).

Contoh :

-       Tujuan : Klien Mampu mengeluarkan Sekresi paru Tanpa bantuan pd tgl 9-7-2018

-       Kriteria Hasil : k/u baik, pernafasan ireguler, teratur, tidak ada suara nafas tambahan, tidak batu/sesak, tidak sianosis, suhu : 36-37 derajat Celsius, RR : 16-20 x/menit, LabRo membaik.

3.   Menentukan Rencana Tindakan

Persyaratan dalam penulisan intervensi :

a.    Tanggal

b.    Kata kerja yang dapat diukur, dilihat, didengar, dirasakan.

c.    Hasil

d.    Subjek.

e.    Target tanggal.

f.     Nama dan tanda tangan perawat.

2.4.2.      Tipe Instruksi yang Digunakan dalam Intervensi

1.   Instruksi Diagnostik, mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian kriteria hasil dengan pemantauan aktivitas klien secara langsung. Instruksi diagnostic dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi dalam upaya untuk mengisi informasi yang kurang.

2.   Instruksi Terapeutik, menunjukkan tidakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi, memperbaiki, mencegah eksaserbasi masalah.

3.   Instruksi Penyuluhan, meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu memperoleh tingkahlaku baru yang mempermudah resolusi masalah klien.

4.   Instruksi Rujukan, menekankan peran perawat sebagai coordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam anggota perawatan kesehatan.

2.5.       Tahap Implementasi Keperawatan

2.5.1.      Komponen

1.    Tindakan Keperawatan Mandiri : tindakan yang dapat diimplementasikan oleh perawat tanpa pesanan dokter dan masih dalam batas wewenang keperawatan.

2.    Tindakan Keperawatan Kolaboratif, tindakan keperawatan kolaboratif diimplementasikan bila perawat bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Contoh implementasi :

1.    Mengkaji TTV, batuk, frekuensi, irama, suara nafas klien pd tgl 9-7-2018, Anggun Saandia (tanda tangan)

2.    Melakukan fisio terapi dada pada klien 2 kali sehari, Anggun Sandia (tanda tangan).

3.    Mengajarkan klien nafas dalam dan batuk efektif pd tgl 9-7-2018, Anggun Sandia (tanda tangan)

2.6.       Tahap Evaluasi Keperawatan

Adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Klien keluar dari siklus proses keperawatan apabila kriteria hasil telah dicapai, dank lien akan masuk kembali dalam siklus apabila kriteria hasil belum tercapai.

Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen 1986, evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:

1.             Evaluasi Struktur.

Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.

2.             Evaluasi Proses.

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.

3.             Evaluasi Hasil.

Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:

1.             Masalah Teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

2.             Masalah Sebagian Teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.

3.             Masalah Tidak Teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.

Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective (S) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objective (O) adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Assesment (A) adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning (P) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

2.7.       Tahap Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan pencatatan informasi yang mencakup aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual pada setiap tahap proses keperawatan, serta menjadi penegakan diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi dalam proses keperawatan yang disusun secara sistematis dan dapat dipertanggungjawabkan.

Tujuannya yaitu untuk mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. Selain itu, dokumentasi keperawatan juga bertujuan untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Dokumentasi keperawatan juga bermanfaat bagi beberapa aspek, diantaranya :

1.             Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.

2.             Aspek Kualitas pelayanan : Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.

3.             Aspek Keuangan : Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.

4.             Aspek Pendidikan : Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa perawat.

5.             Aspek Penelitian : Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.

Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu:

1.             Sarana Komunikasi

Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.

2.             Dokumentasi Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan inti dari praktik keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan : a) dokumentasi pengkajian keperawatan, b) dokumentasi diagnosa keperawatan, c) perencanaan keperawatan, d) dokumentasi tindakan keperawatan, e) dokumentasi evaluasi keperawatan.

3.             Standar Keperawatan

Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan. Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.

2.7.1. Format Dokumentasi

1.    Format naratif

Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

2.    Format Soapier

Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari:

a.    S = Data Subjektif

Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien

b.   O = Data Objektif

Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

c.    A = Pengkajian (Assesment)

Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

d.   P = Perencanaan

Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.

e.    I = Intervensi

Tindakan yang dilakukan oleh perawat

f.     E = Evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan

g.   R = Revisi

Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

3.    Format fokus/DAR

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

4.    Format DAE

Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.

5.    Catatan Perkembangan Ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :

a.    Adanya perubahan kondisi pasien

b.   Berkembangnya masalah baru

c.    Pemecahan masalah lama

d.   Respon pasien terhadap tindakan

e.    Kesediaan pasien terhadap tindakan

f.     Kesediaan pasien untuk belajar

g.   Perubahan rencana keperawatan

h.   Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan.

1.  

2.  

2.1.  

2.2.  

2.3.  

2.4.  

2.5.  

2.6.  

2.7.  

2.7.1.  

2.7.2. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :

1.    SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

a.       Lembar penerimaan berisi biodata

b.      Lembar order dokter

c.       Lembar riwayat medic

d.      Catatan perawat

e.       Laporan khusus

2.    POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:

a.    Data dasar

b.   Daftar masalah

c.    Perencanaan awal

d.   Catatan perkembangan (progress note

3.    Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet), Catatan pemulangan dan Ringkasan Rujukan (Discharge Summary)

4.    CBE (Charting by Exception)

CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

5.    PIE (Problem Intervention and Evaluation)

PIE (Problem Intervention and Evaluation)Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.

6.    FOCUS (Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons))

Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan.

BAB III PENUTUP

1.        

2.        

3.        

3.1.       Kesimpulan

Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan Auhan Keperawatan kepada individu,kelompok,keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang dialami.

Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan satu sama lain.

.

3.2.       Saran

1.  Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan pengkajian,karena pengkajian data merupakan dasar utama dari pelaksanaan proses keperawatan.
2. Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk memperoleh data akurat.
3. Dalam menentukan diagnose harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.
4.  Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan peraat.
5. Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien. 

DAFTAR PUSTAKA

Anas. (2010, July 20). Standar Asuhan Keperawatan. Retrieved from Berbagi Pengetahuan dan Informasi: http://anasmuiliquelya.blogspot.com/2010/07/standar-asuhan-keperawatan.html .(accessed July 07, 2018)

Indonesian Web Nurses Team. (2011, Novemver 8). Proses Keperawatan Review dari Pengkajian s.d. Evaluasi. Retrieved from Wordpress: https://idwebnurse.wordpress.com/2011/11/08/proses-keperawatan-review-dari-pengkajian-s-d-evaluasi/ .(accessed July 07, 2018)

Kesmas. (2013, January 23). Aplikasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Retrieved from Public Health: http://www.indonesian-publichealth.com/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/ .(accessed July 07, 2018)

Wantika, R. (2015, September 26). Proses Keperawatan. Retrieved from Wordpress: https://ruryuswantika.wordpress.com/ .(accessed July 07, 2018)

*file makalah : makalah proses keperawatan